ИСКУССТВО БОЛЕТЬ: BEHAVIORAL MEDICINE

Виктор Каган, докт. мед. наук

Болезни подкрадываются к нам исподтишка, нападают из-за угла, валятся как снег на голову, но, в любом случае, бросают вызов и ставят вопросы: справишься ли, как справиться, как дальше жить? Конечно, было бы замечательно, если бы добрый доктор Айболит избавил нас от всех болезней раз и навсегда, но такого, к сожалению, не бывает. Даже современная медицина, до зубов вооруженная последними чудесами науки и техники, помогает поддерживать здоровье на максимуме возможного – и не более того. Она не обещает нам бессмертия или мафусаилова долголетия, не клянется сделать нас идеально здоровыми. Она делает то и так, что и как может. Сегодняшняя медицина не дала бы в 1837 г. умереть Пушкину. Отсчитав те же 166 лет вперед, можно себе представить, что в 2169 г. медицина не дала бы так рано уйти из жизни Андрею Тарковскому, Андрею Миронову, Владимиру Высоцкому… Правда, тогда будут болезни, о которых мы пока и не догадываемся…

Когда-то доктор приходил к пациенту домой, выслушивал его при помощи доброго деревянного стетоскопа, а то и через приложенный к груди носовой платок, попутно пошучивал и утешал, выпивал чашечку чая, выписывал сложный и длинный рецепт – мы смотрели ему в рот и слушали его как бога. Сегодня на приеме у врача мы скорее получим достаточно бесстрастную информацию о своем состоянии и подходящем лечении, пользоваться которым или нет – наше дело, потому что никто не вправе решать за нас, что мы хотим – рисковать или нет, быть здоровыми или болеть дальше и больше. Мы можем обратиться за second opinion, сходить к десятку «узких» (ну, очень узких!) специалистов, но последнее решение все равно за нами.

Другими словами, медицина – хоть бы она была развита еще в тысячу раз лучше – не освобождает меня от моих отношений с моей болезнью. Почему этот бросил курить, когда у его приятеля случился инфаркт, а тот продолжает дымить, как паровоз, после трех своих инфарктов? Таких «почему» каждый из нас, опираясь на собственный жизненный опыт, может назадавать великое множество и у каждого из нас есть свои ответы на «почему» других. Одна беда – с самим собой разобраться куда труднее, чем судить о других и выводить якобы общие для всех законы.

В первой половине ХХ в. А. Гольдшейдер в Германии и А.Р. Лурия в России почти одновременно заговорили о том, что стало называться «внутренней картиной болезни». Чтобы не вдаваться в научные дебри, скажем, что у нее есть две важных составляющих: 1) концепция (представление о причинах, проявлениях, способах лечения и возможных последствиях заболевания) и 2) переживание болезни (безразличие, тревога, страх, подавленность, гнев и т.д.). Если я считаю, что камни в почках бывают от сглаза, то буду искать того, кто этот сглаз снимет. Если результатом вскочившего на носу прыщика видится заражение крови, то без лошадиных доз антибиотиков не обойтись. Если диагноз ввергает в состояние паники, то можно умереть от страха, не дождавшись того, что через пару дней я узнаю об ошибочности диагноза. Не стану пережевывать для читателя простую мысль о том, что переживание и концепция болезни всегда взаимосвязаны и влияют друг на друга. Гораздо важнее то, что их взаимодействие напрямую порождает связанное с болезнью поведение.

Тех, кто ждет правильных рецептов, хочу сразу разочаровать – их не будет. С одной стороны, потому что я не вижу никакой нужды пересказывать все то, что вы не раз читали в брошюрах и листовках, заполняя время ожидания приема у врача, а если не читали, то имеете все возможности прочитать. С другой стороны, потому что далеко не все в наших отношениях с болезнью поддается делению на овнов и козлищ, на правильное и неправильное. Слишком часто за нашим поведением стоят причины, которых мы не осознаем. Приведу только два примера.

Бронхиальная астма –тяжелое и изнурительное заболевание, связанное с аллергией. Все секреты поведения при ней, кажется, сводятся к избеганию аллергенов и нагрузок, связанных с дыханием. В кабинете у меня 15-летний парень с матерью, возмущенной тем, что его «дурацкий баскетбол» постоянно провоцирует астматические приступы. Парень неглупый, все хорошо понимающий, но … продолжает играть. Его уже «достали» разъяснениями и убеждениями, а он играет. За этим его упорством кроются, как выяснилось, два страха, которых сам он не осознает. Страх первый: принести любимую игру в жертву, значит признать, что жизнь теперь ограничена, т.е. лишиться важного источника поддержки самоуважения…Страх второй: лишиться «лица» в кругу сверстников, что для подростка часто не лучше смерти. Бороться с этими страхами помогает – пока! – ощущение себя победителем. То есть, такой вот парадокс: парень борется с болезнью способом, который ее усиливает, но зато эти его несознаваемые страхи снимает. Так, может быть, помочь ему справиться со страхами, а не долбать его требованиями?

12-летняя девчушка с врожденным диабетом. Врачи и родители сбились с ног, но ничего не могут поделать: время от времени она, улучив момент, наедается всем тем, что ей категорически запрещено. Врачи хотят, чтобы я встретился с ней и объяснил, что к чему, почему и зачем. Прошу рассказать подробнее о ее болезни. Ни в детский сад, ни в школу она никогда не ходила – и во избежание соблазнов нарушения диеты, и в силу частых приступов, требующих срочной помощи. Учится на дому и очень неплохо учится. Но вся ее жизнь протекает в двух клетках – дом и больница – и в переходах между ними. Едва ли не единственный способ ощутить себя хоть на мгновение свободной и как все – налопаться от пуза. Когда я сказал врачам: «Помогите ей обрести чувство свободы», они посмотрели на меня, как на безнадежного психа, но приняли мое предложение встретиться не с девочкой, а с ее родителями и старшим братом, которого она очень любила. С ними вместе за пару часов мы обсудили, как можно изменить режим ее жизни, чтобы она могла чувствовать себя более свободной. И дело пошло. То есть, от диабета она не избавилась, но начала сотрудничать с врачами, перестала грешить с едой – и в результате приступы стали реже и легче, а возможностей разнообразить жизнь – больше.

Достаточно часто отношения с болезнью осложнены представлениями об их «стыдности», убежденностью в необходимости «быть в первых рядах», трудностями в изменении привычек и стилей жизни, неготовностью к изменениям, тем или иным пониманием лечения. Тогда визит к гинекологу или урологу – тяжкое испытание, которое избегается всеми средствами. Тогда «Как же я отстану от других?!» или «Что же мне теперь всю жизнь перевернуть?» перевешивает заботу о собственном здоровье. Тогда «Что угодно – только не химия!», «Хиропрактика – шарлатанство!», «Психолог – для психов, а я не псих!», «Зачем мне эти треклятые анализы, которые нужны только врачам, чтобы деньги делать?» или, наоборот, абсолютная вера в медицину, мешающая сообщить врачу, что с началом приема этого лекарства появились симптомы, которых раньше не было.

Каждая болезнь, а особенно болезни тяжелые и хронические, это стресс, который и у совершенно здоровых людей может вызывать достаточно тяжкие нарушения. Это как снежный шар с горы пустить – он становится все больше и больше. Стресс усилил симптомы болезни, что вызвало еще больший стресс, который еще больше усилил симптомы, что вызвало новую волну стресса, которая … у попа была собака… Больше того, в состоянии стресса мы становимся гораздо менее защищенными от множества стрессов, собственно к болезни не относящимся. На первый взгляд, стресс болезни неизбежен и неодолим («Кто останется спокойным, зная, что у него рак?»), да и заниматься какими-то странными штуками, вроде медитации, или идти к психологу, чтобы научиться контролировать свой стресс, странно и глупо. Между тем, стресс это не только чувства и переживания, но и то, что нарушает или парализует борьбу организма с болезнью. Научиться контролировать стресс и совладать с ним – это ничуть не менее важно, чем правильно принимать правильные лекарства.

Очень часто возникает чувство бессилия перед болезнью и связанным с ним снижением качества жизни.. Вроде и верно: например, лейкоз – ну, что с ним поделаешь? Но вот дети с лейкозом играют в компьютерную игру «Убей раковую клетку». Она построена так, чтобы убить можно было, но ради этого попотеть надо. И вот – победа: убил! Игрушечки? Но анализы, сделанные после такой победы, лучше, чем до нее. И у организма, и у души есть то, что называют резервными возможностями, но используем мы обычно только малую их толику. Опыт показывает, что человек всегда может – более или менее – увеличить навыки пользования ими. Легендарный Алексей Маресьев сделал это сам, да и никаких психологов у него под рукой не было. Практически все мы Маресьевы в зародыше, высидеть который сегодня помогает психолог.

Наконец, болезнь вмешивается в наши отношения с близкими, друзьями, сослуживцами. Быть больным – это всегда быть так или иначе одним таким среди прочих здоровых. Умеем ли мы воспринять их поддержку? Умеем ли мы оказывать поддержку болеющим так, чтобы ее можно было принять? Когда я здоров и все могу делать сам, открытая передо мной дверь, протянутая для помощи рука, принесенный стакан воды воспринимается естественно и легко. Но когда я болен и ограничен в возможностях, те же самые действия могут восприниматься, как напоминание о болезни, намек на мою несостоятельность. Если я здоров, никого в доме не удивит, что я прикорнул днем минут на двадцать. Но если я болен и прилег, а из соседней комнаты несется: «Что с тобой? Тебе плохо?!», то от такой заботы хочется убежать, уползти, спрятаться. В болезни тяжело и болеющему, и окружающим: кто знает, что легче – самому страдать или страдать за другого? Изнутри себя, изнутри семьи бывает очень трудно разглядеть пути и способы установления нового баланса отношений. Прибегнуть к помощи не зазорно и не признак слабости: со стороны, говорят, бывает виднее, и заинтересованное участие специалиста может оказаться очень большой помощью.

Все то, о чем я весьма бегло попытался сказать, сегодня находится в фокусе внимания относительно новой ветви медицины, которую называют поведенческой – Behavioral Medicine. Отношение к ней очень серьезно – достаточно сказать, что Medicare покрывает это вид помощи больным людям. Основанием для ее получения является желание самого больного, а не направление врача. Больше того, она может сочетаться, если вам это надо и вы этого хотите, с психотерапией. Medicare организация, конечно, добрая, но за просто так с деньгами не расстается – если оплачивает Behavioral Medicine, значит видит толк от нее. А толк – даже финансовый – есть, потому что облегчение симптомов ведет к уменьшению приема лекарств, урежению залета в Emergency Room, госпитализаций и прочих «прелестей», за которые платит Medicare. Понятно, что при насморке мы обходимся без Behavioral Medicine. Но любое заболевание, причиняющее более выраженные хлопоты, может быть основанием для этого вида психологической помощи без постановки психиатрических диагнозов.

Хорошо, помощь помощью, но какая от нее польза? Она меня вылечит? Это зависит от того, что понимать под словом «вылечит». Если давление порядка 200/100 удалось снизить до 160/90, это хорошо или плохо? Если боли в спине не пропали, а стали наполовину меньше – как это вам? Если человек с болезнью Паркинсона или злокачественной опухолью, или рассеянным склерозом, или болезнью сердца, которые, конечно же, психология не лечит, в результате обращения к Behavioral Medicine чувствует себя хотя бы на 10-30% лучше, игра стоит свеч?.. Не могу не вспомнить одного из своих пациентов. Это был 11-летний мальчуган, в 5 лет заболевший склеродермией – болезнью, которая быстро уносит на тот свет. Он получал лошадиные дозы гормонов, но к моменту нашей первой встречи чувствовал себя хуже некуда. Самые хорошие прогнозы педиатров оставляли ему года 3-4 жизни в состоянии нарастающей беспомощности. Последний раз мы с ним виделись, когда ему было 18. Он уже закончил школу – и хорошо закончил. Он много читал, всем интересовался, был замечательным и интересным собеседником. Он все понимал о своей болезни и в отношении к ней был мудр и мужественен. И, как сказали мне после похорон его родители, с которыми мы уже срослись душами за эти 7 лет: «Он прожил эти годы трудно, но счастливо». Он овладел искусством болеть! Главная задача Behavioral Medicine – не просто облегчить симптомы и страдания, но и помочь вам открыть золотые кладовые ваших резервных возможностей и пользоваться ими самостоятельно.

Я прошу прощения у читателя, если коснулся отозвавшихся болью душевных струн. Куда как приятнее было бы говорить о чем-нибудь радостном. Но мы живем в жизни, в которой были, есть и будут болезни, которая из-за них часто кажется хаотическим нагромождением страданий. Однако, у нас всегда есть возможности превратить большое зло в меньшее, найти свой путь, построить свои отношения с болезнью так, чтобы как можно дольше сохранять как можно лучшее качество жизни. Чтобы, пусть даже и болея, оставаться хозяевами своей жизни.